裁判日期: 2012-01-28
公开日期: 2014-12-03
原告车某某诉被告中国平安保险公司保险合同纠纷一审民事判决书
周至县人民法院
周至县
民事案件
一审
车某某,中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司
人身保险合同纠纷
《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第六十四条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
陕西省周至县人民法院民 事 判 决 书（2012）周民初字第00079号原告：车某某。委托代理人：曹全效，系周至县148法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司。住所地：西安市高新四路高科广场*****层。负责人：赖某某，系该分公司总经理。委托代理人：张某某，男，1979年10月生，该分公司员工，住该分公司。原告车某某诉被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称平安保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告车某某及其委托代理人曹全效，被告平安保险公司的委托代理人张金刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告车某某诉称，2009年4月2日，原被告签订保险合同，投保险种为智盈人生，附加寿险为智盈重疾。2009年4月10日，原告支付以上险种保险费6000元。在投保前按照被告的要求进行了必要的体检，并按被告要求增加费用承保。2010年5月原告突然感觉心口不适，入院检查后被告知心脏异常，随后原告于2010年9月15日入住西安交通大学第一附属医院进行治疗，经诊断为心脏房间隔缺损（中央型）及肺动脉高压，住院治疗六天后痊愈，共花去医疗费用19468.97元。依据保险合同，被告应支付上述保险费19468.97元。但被告却拒绝赔付，现诉讼法院要求被告支付19468.97元。被告平安保险公司辩称，原、被告签订合同以及原告缴纳保险费，住院治疗均属实。但原告于2010年9月15日于西安交通大学第一附属医院进行的“心脏房间隔缺损（中央型）手术”不属于被告赔付的重大疾病的范围内。房间隔缺损是先天性心脏病常见的一种，根据双方订立的（（平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险》2.3责任免除条款规定：“因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病的，不承担给付保险金的责任：……第（18）先天性的畸形……，”基于此，其疾病属于保险条款中责任免除情形。而且在智盈重疾中对“重大疾病”导致的手术方式必须要求是开胸或者开腹治疗，而医院对原告采用的是介入性治疗，两者之间有着较大的区别。此外，原告提出的肺动脉高压的赔付必须达到以下标准：1．原发性；2．永久不可逆性；3．心功能状态IV级；4．静息状态下平均压超过30mmhg。但明显，本案中原告车某某的肺动脉高压是先天性的心脏房间隔缺损引起的，因此其肺动脉高压不是原因不明的也不是原发性的，而是原因明确的继发性的，与条款中要求完全不符。再者原告所患的肺动脉高压是属于可逆性的，即可以治疗痊愈的，与永久不可逆性的要求是不符的，最后心脏功能状态IV缎状态才可以是赔付标准，但是原告的心功能状态应该没有达到这种程度。综上，原告车某某所患的心脏房间隔缺损及继而引发的肺动脉高压不符合（（平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险》（811）中“责任免除（8）”、“释义一心脏瓣膜手术”、“释义一严重原发性肺动脉高压”的赔付约定。据此法院应驳回原告诉讼请求。经审理查明：2009年4月1日，被告的业务员向原告推销了被告的《平安智盈人生终身寿险（万能型）》及附加险《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险》。原告遂依规定填写了《人身保险投保书》，并决定投保智盈人生终身寿险一份以及附加险中的终身期的智盈重疾保险一份。原告依被告要求填写了被告提供的《健康告知》，对19项询问事项进行了填写。并于2009年4月3日按照被告要求在平安人寿保险股份有限公司陕西分公司定点医院一一周至县人民医院进行了体检，体检当中发现了心电图异常，遂按照被告公司的要求签定核保意见通知函，而非原告所述的增加费用承保，其中智盈人生这一险种年度每千元危险保额年保障成本需增加50%，每千元危险保额年保障成本最高不超过1000元，期交保险费不变；附加险智盈重疾年度每千元危险保险年保额成本需增加75%。每千元危险保额年保障成本最高不超过1000元，期交保险费不变。原告车某某2010年5月期间感觉身体不适，入院检查，被告知心脏异常。2010年9月15日，原告在西安交通大学医学院第一附属医院住院治疗，经诊断为心脏房间隔缺损、肺动脉高压，经过该院介入手术予以治愈并于9月20日出院。2011年7月21日，原告车某某向被告提出理赔申请，但被告以原告所患疾病非合同中重大疾病的承保范围内，且属于保险条款中责任免除情形为由拒绝赔付。另查明，原告在2011年4月申请退保，故被告在其内部系统里查询不到当时签订的《平安智盈人生终身寿险条款》，但其保险事故在保险期间发生。以上事实有庭审笔录、人身保险合同、保险单，病历佐证。本院认为，原告于2009午4月1日就《平安智盈人生终身寿险》及《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险》向被告提出保险要求，被告同意承保，以上保险合同均已成立。被告收取保险费，已向原告签发了保险单，并载明保险合同生效日。原告在保险期间发现心脏房间隔缺损和肺动脉高压两种疾病，并住院治疗。在原告出具的证据中，其中住院证入院诊断显示“先心病、房间隔缺损”、在彩超诊断报告单中超声提示“先天性心脏病：房间隔缺损”。根据原、被告约定的《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》“2.4责任免除条款第（8）条规定遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常……本附加险合同中止……主险合同保单价值按退还的金额增加”。基于此，原告对于心脏房间隔缺损这一疾病要求被告承担保险责任，本院不予支持。对于肺动脉高压，原告要求被告承担保险责任，根据与原告的谈话笔录，原告拒绝在相关鉴定机关鉴定肺动脉高压级别，根据原被告约定的《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》8释义：“严重原发性肺动脉高压，指不明原因的肺动脉压力持续性增高……且静息状态下肺动脉平均超过30mmhg”，但其所患肺动脉高压是先天性心脏病的并发症并非条款中载明的“不明原因的肺动脉压力持续性增高”且心功能状态的分级是否达到IV级，原告不能提供相关证据证明，其应承担举证不能所带来的不利后果。原告所述增加费用承保未提供相关证据，本院不予采信。因此，原告所患的心脏房间隔缺损，肺动脉高压并非保险合同中约定的保险责任赔付范围。依照（（中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告车某某的诉讼请求。案件受理费286元（原告已预交），由原告车某某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。审 判 长 孟雅玲代理审判员 王 蔚代理审判员 冯亦华二〇一二年一月二十八日书 记 员 别 致 关注公众号“”