裁判日期: 2012-01-15
公开日期: 2020-05-11
刘代娣与农银人寿保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
山东省威海市文登区人民法院
山东省威海市
民事案件
民事一审
刘代娣；农银人寿保险股份有限公司山东分公司
人身保险合同纠纷
《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十条第二款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十条第三款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十六条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十六条第二款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十六条第三款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十六条第四款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十六条第五款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十六条第六款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十六条第七款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）:第十一条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）:第十三条
山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1003民初5392号原告：刘代娣，女，1973年3月13日出生，汉族，住威海市文登区。委托诉讼代理人：姚喜娟，威海文登众诚法律服务所法律工作者。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路26号世贸国际广场二楼3-703-3-717，3-801-3-817.法定代表人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：李海亮，该单位员工。原告刘代娣诉被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（下称农银人寿保险山东分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年9月23日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘代娣委托诉讼代理人姚喜娟、被告农银人寿保险山东分公司委托诉讼代理人李海亮到庭参加诉讼。本案已经审理终结。刘代娣向本院提出诉讼请求：判令1、被告继续履行合同；2、被告支付原告医疗费21183.63元；3、被告支付原告住院津贴保险金2600元；3、被告支付原告基本保险金100000元。事实与理由：2018年5月7日，原告分别在被告处购买了农银万物生重大疾病保险和农银康复宝医疗保险，2019年5月4日，原告因身体不适入威海市中心医院住院治疗，经诊断为小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞症，并于2019年5月6日实施了全麻下的开颅手术，现治疗终结。原告按合同约定向被告理赔，被告以小脑扁桃体下疝畸形属于免责范畴为由，拒绝理赔并通知解除合同。原告认为被告理应按保险合同约定赔偿原告损失。农银人寿保险山东分公司答辩称，原告请求被告承担农银万物生重大疾病保险和农银康复宝医疗保险保险金及保险责任，由于原告所患疾病为小脑扁桃体下疝畸形，该疾病属于先天性疾病，我公司在农银万物生重大疾病保险和农银康复宝医疗保险产品责任免除中明确规定先天性畸形、变形或染色体异常，公司不承担保险金责任。对于原告的诉请，我公司无法正常给付。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行质证，对当事人无异议的证据予以采信并存卷佐证。根据本院采信的证据认定事实如下：2018年5月7日，刘代娣分别在农银人寿保险山东分公司处购买了农银万物生重大疾病保险和农银康复宝医疗保险。其中，农银万物生重大疾病保险合同约定基本保险金额100000元，责任免除条款第5项约定因先天性畸形、变色或染色体异常、遗传性疾病导致被保险人身故，发生疾病达到疾病状态或进行手术的，不承担给付保险金的责任。对重大疾病的解释中，颅脑手术--被保险人确已实施全麻下的开颅手术，属重大疾病；对畸形、变形的解释为指被保险人出生时就具有畸形、变色或染色体异常，先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10。农银康复宝医疗保险合同约定，保险险种为农银康复保医疗保险，基本保险金额为1000000元，重大疾病住院津贴保险金为住院治疗的，每天按照100元乘以实际住院天数。2.8责任免除条款约定，因下列情形之一导致被保险人医疗费用支出的，不承担给付保险金的责任，（12）被保险人患有××、精神疾患、先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病或投保时未告知的现患疾病及症状或既往症。合同签订后，刘代娣于2019年3月30日住院19天，出院诊断为小脑扁桃体下疝畸形【Arnold-CHia】，未进行手术治疗。2019年5月4日再次住院治疗26天，医疗费用51722.68元，出院诊断为小脑扁桃体下疝畸形。2019年7月3日刘代娣申请理赔，保险公司以小脑扁桃体下疝畸形属先天性疾病拒赔。约定：庭审中，农银人寿保险公司山东分公司对与刘代娣签订保险合同，刘代娣入院治疗、治疗费用数额等均无异议。但认为两份保险合同中责任免除条款均用加黑加粗字体予以展示，已明确尽到告知义务，且保险合同生效后，刘代娣接受过保险公司的电话回访，在电话回访过程中保险公司工作人员也详细询问刘代娣是否了解保险合同的保险责任及免除责任条款，刘代娣均回答了解清楚，该两份保险合同中的免责条款真实有效。刘代娣患小脑扁桃体下疝畸形系先天性疾病，该疾病标码为Q07.001，有医学常识的人都知道以Q开头的疾病编码均为先天性疾病，且多份医学论文均提示小脑扁桃体下疝畸形系先天性疾病。提交1、世界卫生组织疾病编码ICD-10第549页，该页疾病标码为Q07.001对应的疾病为：阿诺德-希阿里氏综合症（阿-基氏综合症）；2、三份医学论文，证实小脑扁桃体下疝畸形，即阿诺德-希阿里氏综合症系先天性疾病；3、电话回访录音一份，证明保险公司山东分公司对保险合同的条款进行了询问说明；4、刘代娣请理赔时候提供的2019年3月30日到2019年4月18日，威海市中心医院院病例一份，出院诊断中结论为小脑扁桃体下疝畸形（Arnold-Chiari综合症）。经质证，刘代娣对证据一的真实性无异议，但认为不能证实小脑扁桃体下疝畸形必然是先天性疾病；对证据二的真实性无异议，但论文不能直接作为认定病症的证据使用，保险公司应该提供权威性证实小脑扁桃体下疝畸形系先天性疾病；对证据三，保险公司确实电话回访过，但没有说明小脑扁桃体下疝畸形属于先天性疾病，没有告知不属于理赔的范围；对证据四刘代娣确实因为该病住院，但此次住院没有做手术，即使诊断是Arnold-Chiari综合症，也不能认定为先天性疾病，在疾病和有关问题的国际统计分类表中没有罗列该疾病。刘代娣要求理赔的重大疾病保险100000元是基于合同中明确的颅脑手术，符合重大疾病险种约定。且没有医生的明确诊断，保险公司无权直接认定为小脑扁桃体下疝畸形系先天性疾病。作为普通人很少有人知道什么是先天性疾病，即使是合同约定先天性疾病属于免赔情形，如果保险公司不明确告知什么病症是先天性疾病，就属于没有履行明确告知义务，应认定该条款无效。本院认为，刘代娣在农银人寿保险山东分公司投保农银万物生重大疾病保险和农银康复宝医疗保险，是当事人的真实意思表示，内容合法，双方之间保险合同关系成立。合同有效期限内被保险人刘代娣在因小脑扁桃体下疝住院治疗，事实清楚。农银人寿保险山东分公司抗辩刘代娣所患小脑扁桃体下疝畸形系先天性疾病，属合同约定免责条款的情形之一。该疾病是否属于先天性疾病、保险公司是否就合同免责条款向投保人履行提示及说明义务，是当事人争议的焦点。农银人寿保险山东分公司应对其抗辩，应负举证责任。最高院保险法《解释(二)》第十一条第一款规定，保险人可以采用文字、字体、符号或者其他明显标志等形式进行提示，且提示必须足以引起投保人注意，使投保人知道免除保险人责任条款的存在。在本案中，“先天性疾病”采取了加黑、加粗等足以引起投保人注意的形式进行提示，虽然保险公司进行电话回访，但在录音中没有内容佐证是以何种方式对免责条款中先天性疾病的概念、内容及其法律后果进行明确说明。且从保险公司提交的论文看，小脑扁桃体下疝畸形是否属于先天性疾病，非一般普通人能够理解界定。世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》标准第549页对应疾病标码Q07.001疾病名称为：阿诺德-希阿里氏综合症（阿-基氏综合症），未在合同内容中体现，未做为合同附件让投保人知晓并理解其内容与投保险种的关联性。综上，可以认定农银人寿保险山东分公司对涉案疾病免责条款未履行明确说明义务，故对其抗辩本院不予采纳。且在住院之前，刘代娣作为普通人也不具备识别阿诺德-希阿里氏综合症即小脑扁桃体下疝畸形的专业能力，在保险公司未完全尽到提示并说明义务的情况下，合同约定的免责条款对被保险人无法律约束力，农银人寿保险山东分公司理应在刘代娣主张权利时赔付保险金100000元、医疗费21183.63元、住院津贴保险金2600元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条第一款、第十三条之规定，判决如下：一、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内赔付刘代娣重大疾病保险金100000元；二、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内赔付刘代娣医疗保险金医疗费21183.63元、住院津贴保险金2600元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审 判 长 曲培华人民陪审员 王学军人民陪审员 姜英乔二〇一二年一月十五日书 记 员 蔡方圆 来源：百度搜索“”